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INFLUENZE VISCERALI NELL'ARTO INFERIORE CON CONSEGUENTI LESIONI

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INFLUENZE VISCERALI SULL'ARTO INFERIORE CON CONSEGUENTI LESIONI

di Giangiacomo Savogin D.O.

 

ARTICOLO PUBBLICATO SUL NOTIZIARIO DEL SETTORE TECNICO DELLA FIGC N6/2009

 

 

INTRODUZIONE

 

Capita spesso che giocatori di calcio di qualsiasi livello si infortunino senza una causa apparente alle articolazioni dell'arto inferiore, con particolare riferimento al ginocchio ed alla caviglia.

Tralasciando gli infortuni dovuti a traumi diretti da contatto di gioco, gli arti inferiori sono soggetti a stiramenti muscolari, a dolori meniscali conseguenza di infiammazioni e a distorsioni delle ginocchia e delle caviglie.

Succede frequentemente che il giocatore, in un cambio di direzione, effettui un movimento articolare scorretto del ginocchio procurandosi una distorsione, oppure che, a causa di dolori dei quali non si conoscono le origini ed effettuando la risonanza magnetica, si evidenzi una rottura parziale del menisco (solitamente il mediale del ginocchio destro), oppure ancora che il giocatore, nell'atterraggio da un salto per colpire il pallone di testa, anche se non viene disequilibrato nella fase di volo da nessuno, atterri con una caviglia in posizione scorretta (di solito in inversione).

La causa di tutti questi traumi è attribuita a “scompensi muscolari” o “affaticamenti muscolari”, oppure ancora a movimenti estremi che procurano traumi alle articolazioni.

Ad una osservazione approfondita dell'anatomia viscerale dell'addome e del bacino si può comprendere come le cause di questi traumi esistono, sono reali, possono essere individuate e trattate sia post trauma che, soprattutto, prima del trauma, riequilibrando gli arti inferiori e prevenendo lesioni sgradevoli ed invalidanti.

 

 

MOVIMENTI DELL'ARTO INFERIORE DURANTE LA DEAMBULAZIONE

 

Studiando la deambulazione, si scopre che il punto d'incrocio dei legamenti crociati determina il pivot centrale che si situa esattamente nel punto in cui si intersecano gli assi di flessione e di rotazione.Questi assi, a forma di spirale, realizzano il legame geometrico istantaneo durante il movimento, relativamente alla flessione ed alla rotazione. I legamenti crociati sono assolutamente indispensabili ad ogni tipo di deambulazione con appoggio in stazione eretta. Nel momento dell'attacco del passo (appoggio a terra del calcagno), l'estensione della gamba sulla coscia diminuisce ed in questo caso sono i condili femorali che ruotano sulla tibia che è ferma. Questa fase porta all'incrocio dei legamenti crociati. Durante la fase di presa d'appoggio plantare del piede tale incrocio si mantiene permettendo, così, la stabilità rotatoria. Infine, durante la fase di spinta/slancio, è la tibia ad eseguire una rotazione sotto i condili femorali che rimangono fermi, sempre col mantenimento dell'incrocio dei legamenti.
Nella fase oscillatoria della deambulazione l'arto inferiore passa dalla rotazione interna (propria del movimento della spinta), alla rotazione esterna, fino al momento dell'appoggio del calcagno. L'incrocio dei legamenti del ginocchio durante questa fase si rilascia.

La complessità dell'articolazione del ginocchio dimostra come delle tensioni anomale su di esso comportino dei movimenti non fisiologici, che possono essere il preludio di una patologia più grave.

La stabilità del ginocchio è strettamente dipendente dal valore articolare sia dell'anca (e dell'insieme del bacino), che del piede. Sono ben noti i dolori riflessi (o proiettati) di una lesione articolare, ad esempio dell'anca.

È importante ricordare, nel contesto meccanico delle linee di forza del corpo umano, che l'anca è il punto di arrivo delle due linee di forza posteroinferiori (a destra e a sinistra) e che ogni acetabolo è un vertice del piccolo triangolo inferiore la cui sommità è la terza vertebra lombare (L3). Il sistema di feed back (azione/reazione) fa sì che il ginocchio debba intervenire nel gioco di equilibrazione articolare del bacino, ma anche nelle distorsioni associate del piccolo triangolo inferiore; in tale situazione i due pivot di stabilità (quello ileo/lombosacrale e quello del ginocchio) sono in relazione stretta e diretta (e si potrebbe dire che sono sospesi) al pivot mobile vertebrale di L3. La rotazione dell'anca in rotazione interna o in rotazione esterna ne è l'immagine caratteristica, e ciò per l' influenza che ha a livello sacroiliaco.

Scomponendo maggiormente la deambulazione ecco cosa accade ai pivot ginocchio e caviglia: per quanto riguarda l'arto inferiore destro, col primo doppio appoggio (anteriore destro/posteriore sinistro), il ginocchio da una condizione di estensione pressoché completa, passa in leggera flessione sotto l'influenza del peso del corpo; il muscolo quadricipite si prende carico di controllare il grado di flessione, mediante una contrazione eccentrica; i muscoli della zampa d'oca giocano un ruolo molto importante, quello di legamenti attivi che limitano il valgismo fisiologico del ginocchio al momento dell'attacco del passo (appoggio del tallone al suolo). Nell'arto inferiore sinistro, invece, il ginocchio aumenta il suo grado di flessione in modo progressivo; all'inizio è il peso del corpo ad aumentare il grado, poi si prosegue in modo più spontaneo per ottenere il passaggio alla fase successiva dell'arto oscillante.

Nel primo appoggio unilaterale (arto inferiore destro portante/arto inferiore sinistro oscillante) il ginocchio si raddrizza progressivamente dalla sua posizione di flessione imposta dal peso del corpo; il quadricipite è il muscolo che si prende carico di questa azione, in particolare con due dei suoi ventri muscolari (retto femorale e vasto esterno); la stabilizzazione è assicurata dal tricipite della sura che “rinvia all'indietro” il ginocchio. Nell'arto inferiore sinistro oscillante il ginocchio effettua, grazie all'azione degli ischioperoneotibiali, una progressiva flessione; il bicipite femorale viene attivato in modo più specifico. La flessione raggiunge il suo massimo appena prima del passaggio alla verticale.

Nel passaggio alla verticale, il ginocchio e l'anca sono in leggera flessione ed il lavoro degli abduttori, che dà luogo all'equilibro trasversale del bacino, raggiunge il suo apice.

Nell'arto inferiore sinistro oscillante, il ginocchio diminuisce la sua flessione. I muscoli della zampa d'oca iniziano la loro azione di orientamento per le fasi successive, aiutati dagli abduttori.

Giungiamo ora al semipasso anteriore nel momento in cui l'arto inferiore destro portante vede il ginocchio posizionarsi in estensione completa finché il tallone si stacca dal suolo, per poi flettersi subito dopo la spinta finale. Nell'arto inferiore sinistro oscillante, invece, il ginocchio mantiene la sua estensione fino al momento dell'appoggio del tallone al suolo; in quest'istante gli ischioperoneotibiali frenano l'estensione, che non arriva mai ai suoi limiti di ampiezza articolare; l'orientamento della gamba, sotto l'effetto degli abduttori e dei muscoli della zampa d'oca, assume qui tutta la sua importanza.

La sequenza del passo denota tutta la sua complessità ed evidenzia come nell'articolazione del ginocchio vi siano influenze di diversi muscoli. Se supponiamo che le tensioni muscolari non siano corrette, il ginocchio effettuerà dei movimenti, durante le varie fasi, non fisiologici. La deambulazione, durante la giornata, attiva molti cicli del passo, che, giorno dopo giorno, andranno a creare dei disequilibri all'interno dell'articolazione, con conseguente degenerazione. Pensiamo cosa può avvenire, quindi, ad un calciatore professionista, che utilizza gli arti inferiori all'estremo delle loro possibilità, se l'articolazione del ginocchio non è libera da tensioni muscolari. Sicuramente il soggetto sarà più facile preda di infortuni. Anche gli adolescenti, che hanno le cartilagini di accrescimento, in particolare sull'apofisi tibiale anteriore, risentono di disequilibri muscolari, a maggior ragione se sportivi e, ancor più, proprio se calciatori.


 

CAUSE VISCERALI DELLE TENSIONI NON FISIOLOGICHE DELL'ARTO INFERIORE

 

Il ginocchio soffre nel momento in cui il femore si presenta troppo in rotazione interna o in rotazione esterna, in quanto deve compensare questo eccessivo ipertono degli extrarotatori o intrarotatori per poter assicurare una corretta stazione eretta ed un corretto svolgimento della deambulazione.

Osservando le zone riflesse dei tessuti connettivi di Head e Mackenzie, si può osservare che i riflessi di reni ed intestino si trovano sui tessuti connettivi che rivestono i muscoli medio gluteo, piccolo gluteo e piriforme.

 


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Sicuramente l'imbibizione di questi tessuti provoca una tensione all'aponeurosi dei glutei. Questa aponeurosi si stacca dalla cresta iliaca, dal sacro, dal coccige e dal grande legamento sacro-ischiatico e si prolunga in basso ed in avanti con l'aponeurosi femorale. Nella parte anteriore ricopre il medio gluteo. Giunta nel bordo anteriore del grande gluteo, si divide in tre foglietti: superficiale, medio e profondo. I primi due rivestono la faccia superficiale e profonda del grande gluteo, mentre il terzo, sottile e celluloso, ricopre successivamente dall'alto in basso la parte posteriore del medio gluteo, il piramidale, i gemelli e il quadrato crurale. Infine, due foglietti cellulosi ricoprono la faccia profonda del medio gluteo e la faccia esterna del piccolo gluteo; questi due foglietti continuano con il foglietto profondo dell'aponeurosi del gluteo lungo l'interstizio che separa medio gluteo e piramidale. L'aponeurosi delle natiche si spartisce in vari strati per rivestire i diversi muscoli, al fine di permettere il loro scorrimento, gli uni sugli altri. Una tensione di questa aponeurosi provoca un ipertono funzionale al relativo tessuto muscolare, con una conseguente rotazione esterna e abduzione del femore. Il ginocchio dovrà quindi sopperire a questa tensione compensando la tibia in rotazione interna e si troverà varizzato; in posizione ortostatica e durante la deambulazione questa situazione favorirà una tensione dei legamenti crociati con ipomobilità del ginocchio, una compressione dei menischi (in particolare il corno posteriore del mediale) e dei legamenti collaterali, che col tempo andranno incontro a degenerazione con conseguente rottura o lesione dopo un trauma di piccola entità o un movimento in rotazione. La posizione vara può contribuire ad un mal allineamento rotuleo. La caviglia nell'articolazione tibio-tarsica sarà stimolata in inversione con stiramento del fascio dei legamenti collaterali esterni, favorendo le distorsioni. In questo caso, seguendo i principi osteopatici, è possibile intervenire trattando gli organi interessati (intestino e reni).

Vi sono delle tensioni e lesioni viscerali che si ripercuotono direttamente sull'arto inferiore. In particolare, disfunzioni osteopatiche (quindi di mobilità e di motilità) dell'apparato intestinale (duodeno, intestino, colon) e uro genitale (reni, vescica, utero) possono provocare delle sintomatologie algiche, infiammazioni e tensioni che col tempo provocheranno lesioni croniche dell'anca, del ginocchio e della caviglia. A seconda della catena disfunzionale instaurata, uno stesso organo in disfunzione può provocare disfunzioni diverse al ginocchio a seconda dell'età del soggetto (osteocondrosi dell'apofisi tibiale), e forse – a causa di punti deboli di questa articolazione – instauratisi durante il periodo embrionale.

La correlazione tra apparato intestinale, uro genitale e arto inferiore può essere sia fasciale che nervosa. Fasciale tramite le fasce di Treiz e di Toldt.

La prima è la fascia di unione del duodeno e della testa del pancreas che unisce solidamente questi organi alla parete posteriore; il suo punto massimo di fissaggio è l’angolo del 2°-3° del duodeno e la sua espansione sull’apofisi trasversa di L2, il muscolo di Treiz. Anche questo invia una espansione sul pilastro sinistro del diaframma, sul bordo destro dell’esofago e sulla circonferenza dell’orifizio dell’aorta. La seconda è la fascia di unione alla parete posteriore del colon ascendente e discendente. Per il colon ascendente, si estende dal cieco all’angolo colico destro. Fissa il colon al peritoneo parietale posteriore; tuttavia, in un certo numero di casi

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l’unione non esiste e il colon è totalmente libero nella cavità addominale. La fascia si prolunga verso il basso con il legamento latero-colico, che lega il bordo esterno del cieco alla parete lomboiliaca.

Il bordo esterno del cieco è legato alla parete iliaca anche attraverso l’intermediario del legamento retro-ilio-colico, che non è altro che un prolungamento dell’inserzione bassa della radice del mesentere. La radice del mesentere fornisce il mezzo di fissazione dell’appendice, e cioè il mesoappendice, che emette anch’esso, ma solo nelle donne, un prolungamento inferiore: il legamento appendico-ovarico.

Nella parte superiore, la fascia di Toldt si prolunga fino all’angolo colico destro, dove forma il piano profondo di fissazione, o lamina fissatrice, del gomito destro di Buy, in cui si può individuare:

- un legamento reno-colico;

- un legamento freno-colico.

Gli altri legamenti che fissano l’angolo colico destro sono:

- sul piano medio, i legamenti cisto-duodeno-colico ed epato-colico;

- sul piano superficiale, il legamento omento-colo-parietale.

Per il colon discendente, la fascia si estende dall’angolo colico sinistro al colon sigmoide. Fissa il colon al peritoneo posteriore e si prolunga in basso attraverso il meso-sigmoide. Nella sua parte superiore forma il piano profondo di fissazione dell’angolo colico sinistro, attraverso la lamina fissatrice del gomito sinistro di Buy.

Gli altri legamenti fissano l’angolo sinistro:

- al piano medio attraverso il legamento spleno-colico, prolungamento verso il basso dei legamenti gastro e pancreatico-splenici;

- al piano superficiale, il più importante, attraverso il legamento frenico-colico sinistro, che costituisce anche il letto della milza, la cui base riposa sulla sua faccia superiore.

Queste due fasce sono in rapporto posteriormente con la fascia renale, una robusta lamina di connettivo situata dietro al peritoneo parietale: si tratta di una lamina sdoppiata (foglietti retrorenale e pre-renale) che permette la formazione della loggia renale nella quale, entro un ambiente adiposo (capsula renale) sono contenuti il rene e la rispettiva ghiandola surrenale. Il foglietto pre-renale segue il peritoneo parietale che riveste. Copre la parte anteriore del rene, l'ilo ed i grandi vasi pre-vertebrali e raggiunge il foglietto dell'altro rene. E' più sottile di quello posteriore, ma è rinforzato nei punti a contatto con il colon dalla fascia di Toldt. Medialmente, il foglietto retrorenale termina a ridosso della colonna vertebrale, mentre quello pre-renale continua con il foglietto dell'altro lato. Il foglietto retrorenale copre il muscolo quadrato dei lombi ed i muscoli psoas e si fissa alla colonna vertebrale mediale antero-lateralmente ai muscoli psoas. Secondo Gerota (anatomista del XIX secolo) separa il muscolo quadrato dei lombi dalla sua aponeurosi per mezzo di uno strato adiposo pararenale.


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Tensione a questo foglietto posteriore determina uno spasmo dello psoas che manterrà in rotazione interna il femore fino a 20° di flessione dell'anca. In questo caso, la tibia, per compensare e trovare l'equilibrio, si posizionerà in rotazione esterna con le relative ripercussioni sull'articolazione del ginocchio che si troverà valgizzato. Ciò determinerà un detensionamento dei legamenti crociati con conseguente instabilità dell'articolazione ed una compressione del menisco laterale, possibile sede di infiammazioni ed algie, oltre che, nei casi più gravi, di rotture. La caviglia si posizionerà in eversione a livello tibio-tarsico ed in valgismo nell'articolazione sottoastragalica, provocando tensione dei legamenti collaterali mediali, del tendine d'Achille e della fascia plantare, con probabili infiammazioni e calcificazioni di queste strutture. Trattando i visceri responsabili in primis e solo successivamente la catena muscolare, si avrà un riequilibrio della catena cinetica dell'arto inferiore per detensionamento muscolare.

Patologie dell'arto inferiore possono avvenire per cause vescicali: le lesioni si possono spiegare con la catena delle fasce ed il peso inesauribile che si concentra sui piedi che provocano lesioni superiori ed inferiori del perone. La vescica e la fascia vescicale si appoggiano sull'otturatore interno e sulla sua aponeurosi. Essi hanno in comune alcune fibre con i legamenti sacro ischiatici che, a loro volta, condividono alcune fibre con il bicipite crurale. Questo si inserisce sulla testa del perone, e ciò rende ragione di un possibile inizio della catena lesionale: il perone è trazionato verso l'alto ed indietro con tensione del legamento collaterale esterno. Il ginocchio sarà anche stimolato in varismo con tensione meniscale mediale e tenderà a rimanere un po’ flesso, posizione ideale per provocare un deterioramento della cartilagine articolare, con conseguente artrosi e mal allineamento rotuleo. La vescica, poi, tramite i legamenti pubo vescicali è in connessione con il pube, favorendo, se la tensione persiste, la tanto temuta pubalgia, in quanto gli adduttori si contraggono in una catena cinetica errata per la tensione dell'otturatore interno e dei muscoli pelvi trocanterici.

Nelle donne tensioni uterine possono provocare le stesse catene lesionali, in quanto la fascia pre-cervicale si porta dal collo uterino al recesso vaginale anteriore e si unisce alla fascia intervescico-vaginale di Halban.

Problemi di malposizione dell'ovaio possono irritare il nervo otturatorio che incrocia la faccia laterale dell'ovaio vicino al suo polo superiore. In nullipare e giovani donne, l'ovaio può comprimere direttamente il nervo. Il nervo otturatorio, ramo terminale, è un nervo che origina dal plesso lombare per mezzo di tre radici. Queste confluiscono, all'interno del muscolo psoas, in un tronco unico che decorre verticalmente entro il muscolo stesso ed entra quindi nella pelvi per andare ad impegnarsi nel canale otturatorio. Uscito dal bacino, il nervo si biforca e si distribuisce a numerosi muscoli: muscolo otturatorio esterno, che ruota lateralmente il femore, muscolo gracile, che flette e ruota medialmente la gamba e adduce la coscia; muscoli adduttore lungo, adduttore breve e grande adduttore, i primi due adducono e ruotano all'esterno la coscia, il terzo adduce e ruota all'interno la coscia. Il risultato di una stimolazione erronea di questo nervo provoca, quindi, una rotazione esterna e adduzione di femore e rotazione interna di gamba con atteggiamento in valgo del ginocchio (mal allineamento rotuleo) ed eversione della caviglia. Ciò comporta un aumento della tensione del legamento crociato anteriore ed uno schiacciamento del menisco laterale, in particolare del corno anteriore. Il nervo otturatorio è anche sensitivo per la sensibilità della metà inferiore della faccia mediale della coscia e dell’articolazione del ginocchio, quindi una sua stimolazione da parte di una tensione viscerale ovarica può dare sintomatologia gonalgica, senza che, peraltro, si riscontrino patologie articolari in atto agli esami di laboratorio. Ecco quindi spiegate gonalgie di giovani calciatrici risolvibili con il trattamento osteopatico viscerale.

Nella multipara, o nella donna in età avanzata, l'ovaio scende gradualmente nella cavità retrouterina o nel recesso di Douglas. Questo si collega con la fossa ovarica e si appoggia sul bordo superiore del muscolo piriforme e vicino al suo nervo (una branca del nervo sciatico). Una tensione ovarica in questo punto ripropone la catena disfunzionale con femore in rotazione esterna per contrazione del piriforme.

Concludendo, con l'ovaio vi è da addurre una considerazione: per il legamento appendico-ovarico, l'ovaio destro è correlato al cieco ed all'appendice, quindi una tensione dell'ovaio potrà essere causata dal cieco e dall'appendice e viceversa.

Frequentemente, le disfunzioni sopra citate, se si instaurano in un’adolescente che pratica sport a livello agonistico, soprattutto nell'ambito del calcio, per le elevate forze agenti su un’articolazione fuori asse, provocano nel ginocchio mal allineamenti rotulei e osteocondrosi dell'apofisi tibiale (Osgood-Schlatter), mentre nella caviglia provocano distorsioni frequenti con lassità legamentosa. L'Osgood-Schlatter, inoltre, essendo causata anche da una diminuita vascolarizzazione del nucleo di ossificazione, oltre alla trazione eccessiva del quadricipite, si evidenzia maggiormente quando le tensioni viscerali si ripercuotono anche sul nervo femorale, nervo misto facente parte del plesso lombare, in particolare delle emergenze di L2, L3 e L4. Durante il suo percorso, tale nervo fornisce rami collaterali ai muscoli psoas, pettineo, iliaco, nonché un ramo per l'arteria femorale, che, se contratta, diminuisce la perfusione ematica a tutto l'arto inferiore.

 

CONCLUSIONI

Con questo articolo si è semplicemente voluto utilizzare le conoscenze anatomo- fisiologiche ed i principi osteopatici per dimostrare come molte patologie degli arti inferiori nei calciatori/trici non siano dovute solo ed esclusivamente a disequilibri muscolari, ma che tali disequilibri possono avere un'origine viscerale che, se non trattata, riproporrà in seguito gli stessi disequilibri con conseguenti patologie che richiederanno un intervento maggiormente invasivo con tempi di recupero lunghi.

La valutazione manuale osteopatica, inoltre, permette di determinare le tensioni dei tessuti ed i disequilibri ad essi associati prima dell'insorgenza della sintomatologia, in modo da prevenire lesioni inutili per il giocatore e non gravare sull'organico della squadra.

 

 

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di Giangiacomo Savogin D.O., dottore in Scienze Motorie, MFT, Osteopata D.O., Coordinatore Scientifico Edizioni Scientifiche Still.

 

©2010 Giangiacomo Savogin

 

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